Desenvolvimento de inibidores duais de histona desacetilase 6 (HDAC6) e tirosina quinase (TQ) com vistas ao tratamento do câncer / Design of histone deacetylase 6 (HDAC6) and tyrosine kinase (TK) dual inhibitors for cancer treatment

Câncer é a denominação atribuída a um conjunto de doenças que são responsáveis pela segunda maior causa de morte no Brasil e no mundo. A quimioterapia figura entre uma das estratégias utilizadas para o tratamento e cura do câncer, sendo amplamente empregada em estratégias terapêuticas isoladas, ou em associação à radioterapia e cirurgia. A enzima histona desacetilase 6 (HDAC6) é responsável por desacetilar a cadeia lateral de N-acetillisinas em -tubulinas, desempanhando papel crítico na dinâmica do citoesqueleto celular, estando superexpressa em uma série de neoplasias. Neste sentido, na última década os receptores tirosina quinase (TQ) foram os principais alvos de fármacos aprovados para o tratamento do câncer e de doenças autoimunes e continuam atraindo a atenção de grupos de pesquisa dada a exorbitante diversidade do quinoma humano. É sabido que a monoterapia seja com inibidores de HDAC, seja com inibidores TQ, apresenta problemas de toxicidade, reações adversas, ineficácia, resistência e/ou recidiva. Diversos estudos relatam o desenvolvimento de inibidores duais de HDAC-TQ, almejando tanto a simplificação do tratamento, quanto sinergismo terapêutico e redução de efeitos adversos. Assim, o presente trabalho apresenta o planejamento, síntese e avaliação da citotoxicidade de inibidores duais, potencialmente seletivos para HDAC6 e receptores TQ. No total, 23 compostos foram sintetizados entre 2 a 4 etapas. Todos os compostos finais foram caracterizados por RMN (1H e 13C) e espectrometria de massas de alta resolução (HRMS). A citotoxicidade foi determinada pelo ensaio de MTT, em linhagens derivadas de tumores sólidos (HCT116 e MCF-7) e hematológicos (Jurkat e Namalwa). Os compostos apresentaram citotoxicidade em concentrações micro e nanomolares em todas as linhagens testadas, sendo que a linhagem MCF-7 foi a mais resistente à ação dos compostos, e as linhagens hematológicas foram as mais sensíveis. Os inibidores 4d-f foram os mais ativos na triagem por MTT, com IC50 iguais a 20, 30 e 50 nM, respectivamente, em células Jurkat. Estudos mecanísticos do efeito citotóxico indicaram que os compostos 4d-f exercem atividade de forma tempo-dependente, e majoritariamente por ação antiproliferativa, embora estímulos apoptóticos também tenham sido observados nos estudos. Simulações de ancoramento molecular (docking) e de relação entre as estruturas químicas dos compostos e suas respectivas atividades biológicas (REA) permitiram identificar padrões moleculares, propriedades físico-químicas e eletrônicas que potencialmente possuem relação com a atividade biológica dos compostos, permitindo futuras otimizações do arcabouço molecular desta série de compostos. Tomados em conjunto, os resultados deste trabalho revelam o potencial terapêutico de inibidores duais de HDAC6-TQ. Notadamente, os compostos apresentados aqui podem ser os primeiros potenciais inibidores duais de HDAC6-TQ a serem reportados na literatura

Cancer is the name of a series of diseases that are the second main cause of death in Brazil and worldwide. Chemotherapy is one of the main strategies to treat and cure cancer, and has been widely applied as a single therapeutic agent, and in association with radiotherapy and surgery. Histone deacetylase 6 (HDAC6) deacetylates N-acetyllysine side chains of tubulin, playing crucial role on cytoskeletal dynamics, and could be overexpressed in several cancers. Tyrosine kinase receptors (TK) have been the main targets of FDA-approved drugs through the last decade for both cancer and autoimmune diseases, and have been attracting special attention of research groups due to the exorbitant diversity of the human kinome. It is known that either HDAC or TK single therapy have toxicity issues, adverse effects, inefficacy, resistance and/or recidive. Therefore, many studies report the design of HDAC-TK dual inhibitors aiming simpler treatments, synergism of action and side effects reduction. Herein, the design, synthesis and cytotoxic evaluation of dual and selective HDAC6-TK inhibitors are presented. A total of 23 compounds were designed and synthesized through 2 to 4 steps. All final compounds were characterized by 1H/13C NMR and high-resolution mass spectrometry (HRMS). The cytotoxicity of compounds was determined by MTT assay for both solid (HCT116 and MCF-7 cells) and hematological cancers (Jurkat and Namalwa cells). Compounds exhibited micro and nanomolar ranges of cytotoxicity for all cell lines tested. MCF-7 cells were the most resistant against the treatment, and hematological cells were more susceptible to the cytotoxic effect of the compounds. Compounds 4d-f were the most actives in the MTT screening against Jurkat cells (IC50 = 20, 30 and 50 nM, respectively). Mechanistic studies regarding the cytotoxic effects of 4d-f indicated that the compounds induced cell death in a time-dependent manner mainly via cytostatic activity even though apoptotic stimuli were observed also. Molecular docking and structure-activity relationships (SARs) allowed the identification of molecular patterns, and physicochemical and electronic properties that potentially modulate the biological activity of these compounds, allowing further optimizations of the molecular scaffold for these series of compounds. Taken together, the results of this study reveal the therapeutic potential of HDAC6-TK dual inhibitors. Noteworthy, the compounds reported herein could be the first HDAC6-TK dual inhibitors ever reported in literature

Eficacia y seguridad de ibrutinib para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de injerto contra huésped crónica post-trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos refractaria a corticoides / Efficacy and safety of ibrutinib for the treatment of adult patients with chronic allograft refractory hematopoietic progenitor graft-versus-host disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides, comparado con los esquemas basados en corticoides + inmunosupresores, para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de injerto contra huésped crónica (cGVHD) post-trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TACPH) refractaria a corticoides. La enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) es un desorden inflamatorio multisistémico, potencialmente mortal, que puede ocurrir tras el trasplante de un órgano o tejido. La GVHD ocurre porque las células T del donante fallan en reconocer los antígenos de histocompatibilidad principales del receptor y, por lo tanto, empiezan a atacarlo; produciendo una reacción inflamatoria exagerada. Durante el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH) se transfiere una mayor cantidad de células T maduras e inmunocompetentes. Por este motivo, el GVHD es más frecuente en pacientes post-TACPH que en pacientes con trasplante de órganos sólidos o de médula ósea. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Ibrutinib: Ibrutinib es un inhibidor irreversible de la tirosina quinasa de Bruton y la quinasa inducible por interleucina 2, las cuales activan las vías de señalización de los receptores de células B y células T, respectivamente (Ramachandran, Kolli, y Strowd 2019). Al inhibir estas vías, la activación, diferenciación y proliferación de células B y células T no se producirá; y en consecuencia se podrá manejar la respuesta anti-inflamatoria, la vía pro-fibrótica y la producción de anticuerpos anti-receptor (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 2012; Jaglowski y Blazar 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides en el tratamiento de pacientes adultos con cGVHD post-TACPH refractaria a corticoides. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). RESULTADOS: La presente evaluación de tecnología sanitaria muestra la evidencia encontrada luego de una búsqueda sistemática, con respecto a la eficacia y seguridad del esquema ibrutinib + corticoides, en términos de: sobrevida global, tasa de respuesta total, calidad de vida, reducción/descontinuación de corticoides e incidencia de eventos adversos, en comparación con tratamientos basados en corticoides e inmunosupresores en pacientes adultos con cGVHD post-TACPH refractaria a corticoides. Al respecto, se identificó una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de cGVHD y un ensayo clínico (EC) fase Ib/II, sin grupo de comparación, que evalúa la eficacia y seguridad de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con cGVHD y falla al tratamiento con corticoides. La GPC publicada por la Sociedad Francófona de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular (SFGM-TC, por sus siglas en francés) señala que en pacientes con cGVHD no existe un tratamiento de segunda línea de referencia, pero presenta una lista de 20 alternativas de tratamiento, entre medicamentos y otros procedimientos. Aunque el grado de recomendación de estas alternativas es bajo (grado C), muchas de estas alternativas también han sido recomendadas por otras dos GPC publicadas antes de la aprobación de ibrutinib para el tratamiento de cGVHD. La GPC de la SFGM-TC no presenta una descripción detallada de la metodología utilizada para selección de la evidencia y la formulación de las recomendaciones; sin embargo, la consistencia con las recomendaciones de otras GPC internacionales les confiere cierto grado de confianza. CONCLUSIONES: El equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos: i) La cGVHD es una condición relativamente frecuente que puede ser mortal si no es tratada ii) La evidencia disponible es escasa e insuficiente para disipar la incertidumbre sobre la eficacia de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con cGVHD refractaria a corticoides, iii) Aproximadamente, la mitad de pacientes del único EC disponible a la fecha descontinuó el tratamiento por eventos adversos, muerte o progresión de la enfermedad, iv) La ausencia de estudios que comparen el esquema ibrutinib + corticoides con otros esquemas de tratamiento impiden formular conclusiones sobre la superioridad de ibrutinib en eficacia y seguridad y v) Actualmente, existen otras alternativas disponibles en ESSALUD que también son recomendadas por las GPC internacionales. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de ibrutinib para el tratamiento de pacientes adultos con cGVHD, post-TACPH refractaria a corticoides.

Eficacia y seguridad de everolimus para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera líena con inhibidores de la tirosina quinasa / Efficacy and safety of everolimus for the treatment of adult patients with clear cell metastatic renal cancer who have progressed to first-line treatment with tyrosine kinase inhibitors

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del medicamento everolimuspara el tratamiento de pacientes adultos con cácner renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera línea con inhibidores de la tirosina quinasa. Aspectos Generales: El carcinoma de células renames (CCR), es cual se origina dentro de la corteza renal, es el tipo más frecuente de cáncer de rinón en adultos, representando hasta el 90% de todos éstos. Tecnología Sanitaria de Interés: Everolimus: Everolimus es un inhibidor selectivo de la vía del mTOR. La mTOR es una serinatreonina-quinasa que participa en el control de la división celular y la dilatación de los vasos sanguíneos. Everolimus se une a una proteína denominada FKBP-12 presente en el interior de las células formando un complejo que inhibe la actividad del complejo mTOR. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo del crecimiento y proliferación de las células neoplásicas, la reducción de la angiogénesis (formación de vasos que suministran sangre al tumor) y la modificación del metabolismo celular llevando a la interrupción de la división celular y la autodestrucción de la misma. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una busqueda sistemática de la evidencia cientifica, especialmente la proveniente de ensayos clínicos, con respecto a la eficacia y seguridad de everolimus para el tratamiento de segunda línea en pacientes adultos con diagnóstico de CCR metastásico de células claras, en las bases de datos PUBMED y TRIPDATABASE. Se realizó una busqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de everolimus como tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera línea con inhibidores de la tirosina quinasa. CONCLUSIONES: El presente documento evaluó la evidencia científica publicada hasta enero del 2017 sobre la eficacia y seguridad de everolimus, en comparación a la mejor terapia de soporte o placebo, para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera línea con inhibidores de la tirosina quinasa. El Instituto de Evalución de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de everolimus para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera línea con inhibidores de la tirosina quinasa.

Eficacia y seguridad de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de linfoma de células del manto, con al menos dos líenas de tratamiento previo / Efficacy and safety of ibrutinib in the treatment of patients diagnosed with mantle cell lymphoma, with at least two previous treatment regimens

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de ibrutinib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de linfoma de células del manto. Aspectos Generales: El linfoma de células del manto (LCM) es un tipo muy agresivo de linforma no-Hodgkin que se origina por la malignización de los linfocitos B en el margen externo del folículo de un ganglio linfático o zona del manto y se caracteriza por la translocación cromosomal t)11,14) y la sobre-expresión de la ciclina D1(1). Su incidencia se estima en0.51 casos por cada 100,000 habitantes, representando el 2-10% de todos los linforma no-Hodgkin. Epidemiológicamente se caracteriza por ser más frecuente en varones entre los 60-68 años de edad. Tecnología Sanitaria de Interés: Ibrutinib, un inhibidor covalente de primera generación de la tirosina quinasa de Bruton (BTK, por sus siglas en inglés(, es una molécula pequeña que se une de manera irreversible al residuo 481 de cisteína en el dominio de la quinasa de la tirosina de Bruton de las células B. Adicionalmente, ibrutinib también se puede unir a otros dominios de quinasa que contienen un residuo de cisteína homólogo, tales como HER2, BLK y JAK3 entre otros. El linforma no-Hodgkin de células del manto es un tipo de neoplasia de células B. La quinasa de Bruton se encuentra por debajo de la cascada de señalización del receptor de las células B. La señal enviada por el receptor de dichas células, ya sea dependiente o independiente de antígenos, es considerada una de los principales mecanismos detrás de la progresión de este tipo de neoplasias, ya que juega un rol critico en la supervivencia y proliferación de las células B. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de ibrutinib para el tratamiento de LCM en pacientes que han progresado a más de dos lineas de tratamiento previo. Esta búsqueda se realizó utilizando las bases de datos MEDLINES, EMBASE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, CINAHL, COCHRANE y TRIP DATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta noviembre 2016 que sustente el uso de ibrutinib en el tratamiento de LCM para pacientes que han recibido dos o más líneas de tratamiento previo. CONCLUSIONES: En el presente dictamen se evaluó la evidencia científica publicada hasta noviembre 2016 en relación al uso de ibrutinib en pacientes con LCM que han recibido más de dos líenas de tratamiento. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de ibrutinib para el tratamiento de LCM en pacientes con al menos dos líneas de tratamiento.

HPLC method development and validation for the estimation of Axitinib in rabbit plasma

ABSTRACT A rapid, sensitive, and accurate high performance liquid chromatography for the determination of Axitinib (AN) in rabbit plasma is developed using crizotinibe as an internal standard (IS). Axitinib is a tyrosine kinase inhibitor, used in the treatment of advanced kidney cancer, which works by slowing or stopping the growth of cancer cells. The chromatographic separation was performed on a Waters 2695, Kromosil (150 mm × 4.6 mm, 5 µm) column using a mobile phase containing buffer (pH 4.6) and acetonitrile in the ratio of 65:35 v/v with a flow rate of1 mL/min. The analyte and internal standard were extracted using liquid-liquid extraction with acetonitrile. The elution was detected by photo diode array detector at 320 nm.The total chromatographic runtime is 10.0 min with a retention time for Axitinib and IS of 5.685, and 3.606 min, respectively. The method was validated over a dynamic linear range of 0.002-0.2µg/mL for Axitinib with a correlation coefficient of r2 0.999.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: fibrosis pulmonar idiopática / Scientific evaluation report based on available evidence: idiopathic pulmonary fibrosis

INTRODUCCIÓN: La Fibrosis Pulmonar Idiopática es una enfermedad pulmonar crónica de origen desconocido que afecta al intersticio pulmonar de manera progresiva. Es una enfermedad de difícil diagnóstico que requiere la consulta de neumología, histopatología, y un radiólogo para llegar a consenso en el diagnóstico. La mayoría de la gente con fibrosis pulmonar idiopática experimenta síntomas tales como disnea, y tos, con o sin esputo. Con el tiempo, estos síntomas se asocian con una declinación en la función pulmonar, reducción de la calidad de vida, y últimamente la muerte. Este informe evalúa el uso de pirfenidona y nintedanib en pacientes adultos con fibrosis pulmonar idiopática. TECNOLOGÍAS SANITARIAS EVALUADAS: Nintedanib y Pirfenidona. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se utilizaron 7 revisiones sistemáticas, que muestran el resultado de 7 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECAs) para nintedanib, y 13 revisiones sistemáticas, que muestran el resultado de 7 ECAs para pirfenidona. Nintedanib podría reducir la mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática, además de que probablemente disminuya el riesgo de exacerbaciones agudas, y probablemente no se asocia a eventos adversos serios. La pirfenidona disminuye la mortalidad y la progresión de la enfermedad. Además podría reducir el riesgo de exacerbaciones agudas, mientras que tiene efectos adversos gastrointestinales frecuentes, aunque no severos. Por último, el tratamiento con pirfenidona conlleva efectos adversos cutáneos frecuentes, aunque no severos. ANÁLISIS ECONÓMICO: La evidencia encontrada tiende a señalar que ninguno de los dos tratamientos sería costo efectivo en comparación con mejor tratamiento disponible (BestSupportiveCare). A pesar de esto, se observa que estos medicamentos han obtenido una recomendación favorable por parte de las agencias internacionales, bajo la condición de que se efectúe bajo un acuerdo de riesgo compartido en que se disminuya el precio del medicamento, o se acuerde un tope máximo de gasto total por parte del sistema público de salud que, si superara, el proveedor reembolsaría el costo. También se establecen ciertos criterios clínicos sobre la severidad y estabilidad de la enfermedad para ser elegible al tratamiento, y su posible continuación/discontinuación. El impacto presupuestario estimado para el año 2018 fue de MM $23.874 y de MM $2.758 MM para nintedanib y pirfenidona, respectivamente, si se considera que el 100% de los pacientes se tratarán con Nintedanib o Pirfenidona. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Eficacia y seguridad de nilotinib para el tratamiento de v pe leucemia mieloide crónica con resistencia o intolerancia a Imatinib y a Dasatinib, sin mutación T315I y ECOG 0-2 / Efficacy and safety of nilotinib for the treatment of chronic myeloid leukemia with resistance or intolerance to Imatinib and Dasatinib, without mutation T315I and ECOG 0-2

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de nilotinib para el manejo de pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide crónica resistente o intolerante a imatinib y a dasatinib sin mutación T315I y ECOG 0-2. Aspectos Generales: La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad mieloproliferativa, que se caracteriza por la proliferación de granulocitos en sangre y medula ósea. Más del 90% de los casos se debe a la traslocación recíproca de los cromosomas 9 y 22 [t (9; 22)] debido a la mutación del cromosoma Filadelfia (Ph+). Esta traslocación genera la fusión de una región del gen BCR del cromosoma 22 en la banda q11 y del gen ABL1 localizado en el cromosoma 9 en la banda q34. El producto de la fusión BDR-ABL1 es una proteína activa llamada tirosina quinasa. Esta proteína lleva a una proliferación celular incontrolada. Las personas con leucemia mieloide crónica, sin la mutación Filadelfia, tienen otros mecanismos de traslocación, pero resultan en la misma fusión de genes y la codificación de la proteína tirosina quinasa. Tecnologia Sanitaria de Interés: El nilotinib (Tasigna®, Novartis; C28H22F3N70), es un inhibidor de tirosina quinasa, derivado del imatinib. El nilotinib se une y estabiliza la conformación inactiva del dominio quinasa de la proteína Abl. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de nilotinib para el tratamiento de leucemia mieloide crónica en pacientes resistentes/intolerantes a imatinib y dasatinib. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de nilotinib para el tratamiento de leucemia mieloide crónica en pacientes resistentes o intolerantes a imatinib/dasatinib. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). CONCLUSIONES: La presente evaluación de tecnología sanitaria tuvo por objetivo la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de nilotinib como tercera línea de tratamiento de la LMC-FC, en pacientes resistentes y/o intolerantes a imatinib y dasatinib, sin mutación T315I y ECOG 0-2. Fueron incluidos un total de 6 publicaciones científicas (1 guía de práctica clínica, 1 revisión sistemática, 1 ensayo clínico y 3 ensayos observacionales). A pesar que la evidencia es de baja calidad dado que no existen estudios clínicos aleatorizados fase III del uso de nilotinib como tercera línea de tratamiento de LCM, los ECAs fase II y estudios observacionales encontrados muestran que nilotinib podría ser una alternativa eficaz como tercera línea. Además, existe plausibilidad biológica, pues los patrones de resistencia y de efectos adversos son diferentes para nilotinib, dasatinib e imatinib, excepto por la mutación T315I. Nilotinib puede ser considerado como una adecuada alternativa para el a' tratamiento de tercera línea, luego de haber recibido tratamiento con dos inhibidores de tirosina quinasa y haber mostrado resistencia o intolerancia a estos, aunque la respuesta podría no ser duradera. Ello teniendo en cuenta, además, que actualmente no se cuenta con más alternativas de tratamiento, pues los inhibidores de tirosina quinasa indicados para tratamiento de tercera línea no se encuentran en el mercado, y el trasplante no está indicado para todos los casos. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) aprueba el uso de nilotinib como alternativa de tratamiento en pacientes con leucemia mieloide crónica con resistencia o intolerancia a imatinib y dasatinib sin mutación T315I y ECOG 0-2. El periodo de vigencia de este dictamen es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Seguridad y eficacia de crizotinib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar de células no pequeñas metastásico positivo al gen de fusión alk / Safety and efficacy of crizotinib in the treatment of patients diagnosed with metastatic non-small cell lung cancer positive to the alk-fusion gene

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de crizotinib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar de células no pequeñas metastásico positivo al gen de fusión ALK dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Generalidades: El cáncer ce pulmón es una de las principales causas de muerte por cáncer a nivel mundial. En los EE.UU. de los 214 200 casos nuevos de cáncer de pulmón diagnosticados el año 2015 un total de 158 040 (74%) fallecieron, por lo que más personas murieron por cáncer de pulmón que por cáncer de colon, mama y próstata juntos en ese mismo año. Del total de cánceres de pulmón el 85% es causado por el cáncer de pulmón de células no pequeñas, estimándose para estos casos una tasa de sobrevida a 5 años del 1-16%. Tecnología Sanitária de Interés: Crizotinib: Crizotinib químicamente es una (R)-341-(2,6-dicloro-3-fluorofenipetoxi]-5- [1-(piperidin-4-il)-1H-pirazol-4-il]piridin-2-amina. Farmacológicamente, actúa como un inhibidor del receptor de tirosina quinasa ALK que adicionalmente tiene un efecto inhibidor sobre el receptor de factor de crecimiento de hepatocitos/c-Met (HGFR), el oncogén c-ros 1 (ROS1), y el Recepteur d'Origine Nantais (RON). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo \r\ntécnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible: Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, The Cochrane Librar, Health System Evidence, Translating Research into Practice (TRIP Database), The Institute for Health Technology Assessment Ludwig Boltzmann Gelsellschaft (LBI-HTA) de Austria, The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The National Cancer Institute (NCI) de los Estados Unidos, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, Nationa: Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Nationa: Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), National Comprehensive Canse Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO). RESULTADOS: Luego de revisar un total de 434 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 67 estudios relevantes, de los cuales sólo 5 fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían referencias que resumían la mejor evidencia \r\ndisponible (1 ensayo clínico, 2 guías clínicas y 2 evaluaciones de tecnología). CONCLUSIONES: A la fecha no se dispone de evidencia suficiente para recomendar crizotinib como un tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzados positivos al gen de fusión ALK. La evidencia disponible que sugiere que, comparado con la quimioterapia combinada a base de platino, el uso de crizotinib puede tener una eficacia superior en términos de sobrevida libre de enfermedad y tasa de respuesta objetiva es preliminar y no es concluyente. A la fecha no se dispone de evidencia que sugiera que crizotinib representa un tratamiento más eficaz la quimioterapia combinada a base de platino en términos de sobrevida global. Con respecto a la seguridad de crizotinib la evidencia sugiere que se asocia con un mayor número de eventos adversos que los reportados con la quimioterapia combinada a base de platino, siendo la mayoría de estos leves o moderados estos, aunque sí se han reportados eventos adversos ser severos que en algunos casos han llegado incluso a causar la muerte del paciente. Por lo expuesto el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el crizotinib como tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzados positivos al gen de fusión ALK.

Seguridad y eficacia de afatinib en comparación a quimioterapia estándar o erlotinib como tratamiento de primera línea en cácner de pulmón de células no pequeñas y mutación en el dominio del gen receptor de crecimiento / Safety and efficacy of afatinib compared to standard chemotherapy or erlotinib as first-line treatment in non-small cell lung cancers and mutation in the domain of the growth receptor gene

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento afatinib respecto a su uso en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), con mutación en el domínio de tirosina quinasa del recpetor del factor de creciiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) que no hayan recibido tratamiento previo. Aspectos Generales: El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad en los Estados unidos y en el mundo, y ocupa la séptima posición entre los tipos de cáncer más prevalentes en el Perú. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) representa el 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Dentro del NSCLC existen tres subtipos principales, los cuales se diferencian según sus características anatomo-patológicas. (i.e., carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) lo cual tiene importantes implicancias terapéuticas. Tenología Sanitaria de Interés: Afatinib es un fármaco inhibidor de la tirosina quinasa de segunda generación. Éste se une de forma irreversible al dmínio de tirosina quinasa del receptor del facto de crecimiento epidérmico (EGFR) ErbB1 y otros miembros de la familia ErbB. A diferencia de otros inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación (como el erlotinib, gefitinib, entre otros), los que se unen solo reversiblemente y a un número reducido de los receptores de dicha familia ErbB. Erlotinib está indicado para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) localmente avanzado o metastásico siempre y cuando el paciente tenga una mutación en el dominio de tirosina quinasa del gen EGFR y el paciente no haya sido tratando previamente con otro inhibidor de tirosina quinasa. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en pacientes con mutaciones en el dominio de tirosina quinasa del EGFR, en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATAVASE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicalrials.gov, para poder identificar ensayos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Guidline of Clearinghouyse y The National Comprehensive Cancer Network (NCCN). RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de afatinib como tratamiento para cáncer de pulmón, NSCLC avanzado (IIIB) o metastásico (IV) como tratamiento de primera línea en pacientes con mutaciones en el gen EGFR en comparación con quimioterapia estándar a base de platino o erlotinib. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, Evaluación de tecnologías sanitarias, network meta-análisis y ensayos clínicos. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se ha encontrado evidencia consistente que los inhibidores de tirosina quinasa-TKls, uncluyendo aquellos que se encuentran en el mercado peruano con registro sanitario, como erlotinib y afatinib, son de mayor beneficio comparado con la quimioterapia basada en platinos en el tratamiento de cáncer de pulmón con enfermedad localmente avanzada o metastásica con mutaciones en EGFR (incluyendo la delección del exón 19 y sustitución en el exón 21 L858R, entre otras), en pacientes que no han sido tratados previamente. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de erlotinib (tableta 150mg) para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EGFR como primera línea. Al momento no se aprueba el uso del afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células pequeñas con mutaciones en el gen EGFR como primera línea por razones de costo del tratamiento, pudiéndose reconsiderar esta decisión si las condiciones de costo cambian de tal manera que afatinib compita con erlotinib en el mercado peruano, o aparezca nueva información proveniente de estudios clínicos de calidad metodológica que evidencie diferencias clínicas entre afatinib y erlotinib.

Treatment with dasatinib or nilotinib in chronic myeloid leukemia patients who failed to respond to two previously administered tyrosine kinase inhibitors - a single center experience

OBJECTIVE: To evaluate hematological, cytogenetic and molecular responses as well as the overall, progression-free and event-free survivals of chronic myeloid leukemia patients treated with a third tyrosine kinase inhibitor after failing to respond to imatinib and nilotinib/dasatinib. METHODS: Bone marrow karyotyping and real-time quantitative polymerase chain reaction were performed at baseline and at 3, 6, 12 and 18 months after the initiation of treatment with a third tyrosine kinase inhibitor. Hematologic, cytogenetic and molecular responses were defined according to the European LeukemiaNet recommendations. BCR-ABL1 mutations were analyzed by Sanger sequencing. RESULTS: We evaluated 25 chronic myeloid leukemia patients who had been previously treated with imatinib and a second tyrosine kinase inhibitor. Nine patients were switched to dasatinib, and 16 patients were switched to nilotinib as a third-line therapy. Of the chronic phase patients (n=18), 89% achieved a complete hematologic response, 13% achieved a complete cytogenetic response and 24% achieved a major molecular response. The following BCR-ABL1 mutations were detected in 6/14 (43%) chronic phase patients: E255V, Y253H, M244V, F317L (2) and F359V. M351T mutation was found in one patient in the accelerated phase of the disease. The five-year overall, progression-free and event-free survivals were 86, 54 and 22% (p<0.0001), respectively, for chronic phase patients and 66%, 66% and 0% (p<0.0001), respectively, for accelerated phase patients. All blast crisis patients died within 6 months of treatment. Fifty-six percent of the chronic phase patients lost their hematologic response within a median of 23 months. CONCLUSIONS: Although the responses achieved by the third tyrosine kinase inhibitor were not sustainable, a third tyrosine kinase inhibitor may be an option for improving patient status until a donor becomes available for transplant. Because the long-term outcome ...

A novel 96-microwell-based high-throughput spectrophotometric assay for pharmaceutical quality control of crizotinib, a novel potent drug for the treatment of non-small cell lung cancer / Um ensaio espectrofotométrico de alto rendimento à base de novo de 96 micropoços para o controlo de qualidade farmacêutica crizotinibe, um novo potente fármaco para o tratamento de cancro do pulmão de células não-pequenas

This study describes the development and validation of a novel 96-microwell-based high throughput spectrophotometric assay for pharmaceutical quality control of crizotinib (CZT), a novel drug for the treatment of non-small cell lung cancer. We examined the reaction between CZT and 1,2-naphthoquinone-4-sulphonate, a chromogenic reagent. A red-colored product showing a maximum absorption peak (λ_max) at 490 nm was produced in an alkaline medium (pH 9). We examined stoichiometry of the reaction and postulated the reaction mechanism. To our knowledge, this is the first study to describe a color-developing reaction for the proposed assay. The reaction was performed in a 96-microwell plate, and the absorbance of the colored product was measured using an absorbance reader at 490 nm. Under optimized reaction conditions, Beer's law, which shows a correlation between absorbance and CZT concentration, was obeyed in the range of 4-50 µg/well with an appropriate correlation coefficient (0.999). The limits of detection and quantification were 1.73 and 5.23 µg/well, respectively. The assay showed high precision and accuracy. The proposed assay was applied successfully for the determination of CZT in capsules. Thus, the assay proposed in this study is practical and valuable for routine application in pharmaceutical quality control laboratories...

Este estudo descreve o desenvolvimento e a validação de um novo ensaio espectrofotométrico em larga escala em 96 micropoços para o controle farmacêutico de crizotinibe (CZT), novo fármaco para o tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas. Examinamos a reação entre o CZT e o 4-sulfonato de 1,2-naftoquinona, um reagente cromogênico. Obteve-se, em meio alcalino (pH 9), produto vermelho, com absorção máxima (λ_max) em 490 nm. Examinamos a estequiometria da reação e propusemos mecanismo de reação. Este, segundo nosso conhecimento, é o primeiro estudo para descrever reação de desenvolvimento de cor para o ensaio proposto. A reação foi realizada em placas de 96 micropoços e mediu-se a absorbância do produto colorido utilizando-se leitor de absorbância a 490 nm. Sob condições otimizadas de reação, a lei de Beer, que mostra a correlação entre a absorbância e a concentração de CZT, foi obedecida na faixa de 4-50 µg/poço, com coeficiente de correlação apropriado (0,999). Os limites de detecção e de quantificação foram, respectivamente, 1,73 e 5,23 µg/poço. O ensaio mostrou alta precisão e exatidão. O ensaio proposto foi aplicado com sucesso para a determinação de CZT em cápsulas e é prático e válido para a aplicação de rotina em laboratórios de controle farmacêutico...

Aortic dissection during antiangiogenic therapy with sunitinib. A case report / Dissecção de aorta em terapia anti-angiogênica com sunitinibe. Um relato de caso

CONTEXT: Sunitinib is an antiangiogenic drug that has been approved for treating metastatic renal cancer. Its action as a tyrosine kinase inhibitor of vascular endothelial growth factor receptors (VEGFRs) and other angiogenesis receptors may lead to adverse effects such as hypertension and heart failure. However, reports in the literature on an association between sunitinib therapy and acute aortic dissection are rare. CASE REPORT: We report the case of a 68-year-old man with metastatic renal carcinoma who developed acute aortic dissection during sunitinib therapy. He had no history of hypertension or any other risk factor for aortic dissection. After aortic dissection had been diagnosed, sunitinib was withdrawn and an aortic endoprosthesis was placed. Afterwards, the patient was treated clinically with antihypertensive drugs and new therapy for renal cancer consisting of temsirolimus, an inhibitor of the mammalian target of rapamycin (mTOR) pathway. CONCLUSION: Hypertension is a common event when antiangiogenic drugs are used in oncology. However, knowledge of other severe cardiovascular events that may occur in these patients, such as acute aortic dissection, is important. Adequate control over arterial pressure and frequent monitoring of patients during the first days of antiangiogenic therapy is essential for early diagnosis of possible adverse events. .

CONTEXTO: Sunitinibe é uma droga antiangiogênica aprovada para tratamento de câncer renal metastático. Sua ação como inibidor de tirosina quinase de receptores de fatores de crescimento do endotélio vascular (VEGFR) e de outros receptores de angiogênese pode levar a eventos adversos como hipertensão e insuficiência cardíaca. No entanto, é escassa na literatura a associação da terapia com sunitinibe e dissecção aguda de aorta. RELATO DE CASO: Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 68 anos com câncer renal metastático que desenvolveu dissecção aguda de aorta durante tratamento com sunitinibe. O paciente não tinha histórico prévio de hipertensão nem outro fator de risco para dissecção de aorta. Após diagnóstico da dissecção de aorta, a droga foi suspensa e o paciente foi submetido à colocação de endoprótese na aorta, evoluindo posteriormente com controle clínico da pressão arterial e nova terapia para câncer renal com tensirolimo, um inibidor da via proteína alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR). CONCLUSÕES: A hipertensão é um evento comum com uso de drogas antiangiogênicas na oncologia. No entanto, é importante o conhecimento de outros eventos cardiovasculares graves, como dissecção aguda de aorta, que podem ocorrer nesses pacientes. Controle adequado da pressão arterial e monitorização frequente dos pacientes nos primeiros dias de terapia antiangiogênica são essenciais para diagnóstico precoce de possíveis eventos graves. .

Interferon treatment for Japanese patients with favorable-risk metastatic renal cell carcinoma in the era of targeted therapy

PURPOSE: Single-agent interferon (IFN) is no longer regarded as a standard option for first-line systemic treatment of metastatic renal cell carcinoma (RCC) in Western countries. However, some patients with favorable-risk RCC may still achieve complete and long-lasting remission in response to IFN treatment. The present study compared favorable-risk Japanese patients with metastatic RCC Japanese patients who had been treated with IFN or tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapy as a first-line systemic therapy. MATERIALS AND METHODS: From 1995 to 2014, a total of 48 patients with favorable risk as defined by the Memorial Sloan Kettering Cancer Center criteria who did not receive adjuvant systemic therapy were retrospectively enrolled in this study. We assessed the tumor response rate, progression-free survival (PFS), and overall survival (OS). RESULTS: The objective response rate for first-line therapy was 29% in the IFN group and 47% in the TKI group, but this difference did not reach the level of statistical significance. Median OS for IFN and TKI was 71 and 47 months, respectively (p=0.014). Median first-line PFS for IFN and TKI was 20 and 16 months, respectively (no significant difference). First-line IFN therapy did not prove inferior to TKI therapy in terms of OS according to metastatic sites. CONCLUSIONS: IFN is associated with a survival benefit in Japanese patients with favorable-risk metastatic RCC in the era of targeted therapy. Further prospective study is needed.

Drug-induced immune thrombocytopenia associated with use of tyrosine kinase inhibitor imatinib

Since their introduction in the late 1990s, tyrosine kinase Inhibitors [TKIs] have been widely used for the treatment of various cancers. The side effects of the TKI imatinib are well-documented in the literature and include fatigue, skin rash, myelosuppression, and derangement of liver enzymes. Rare side effects have been observed in the postmarketing surveillance and include cardiac tamponade and Steven Johnson Syndrome. In the present report, we present a rare case of imatinib-associated immune thrombocytopenia leading to severe intraabdominal bleeding. A brief account of similar cases of TKI drug-induced immune thrombocytopenia [DIT] is also described

Epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations in lung cancer: preclinical and clinical data

Lung cancer leads cancer-related mortality worldwide. Non-small-cell lung cancer (NSCLC), the most prevalent subtype of this recalcitrant cancer, is usually diagnosed at advanced stages, and available systemic therapies are mostly palliative. The probing of the NSCLC kinome has identified numerous nonoverlapping driver genomic events, including epidermal growth factor receptor (EGFR) gene mutations. This review provides a synopsis of preclinical and clinical data on EGFR mutated NSCLC and EGFR tyrosine kinase inhibitors (TKIs). Classic somatic EGFR kinase domain mutations (such as L858R and exon 19 deletions) make tumors addicted to their signaling cascades and generate a therapeutic window for the use of ATP-mimetic EGFR TKIs. The latter inhibit these kinases and their downstream effectors, and induce apoptosis in preclinical models. The aforementioned EGFR mutations are stout predictors of response and augmentation of progression-free survival when gefitinib, erlotinib, and afatinib are used for patients with advanced NSCLC. The benefits associated with these EGFR TKIs are limited by the mechanisms of tumor resistance, such as the gatekeeper EGFR-T790M mutation, and bypass activation of signaling cascades. Ongoing preclinical efforts for treating resistance have started to translate into patient care (including clinical trials of the covalent EGFR-T790M TKIs AZD9291 and CO-1686) and hold promise to further boost the median survival of patients with EGFR mutated NSCLC.

Clinical experience on use of oral EGFR-TKIs as first-line treatment of advanced NSCLC from a tertiary care centre in North India and implications of skin rash.

Background. Limited data are available from India on treatment outcomes with oral epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors (TKIs) in newly diagnosed non-small cell lung cancer (NSCLC). We studied the demographic profile and treatment outcomes of patients with NSCLC, receiving first-line treatment with oral EGFR-TKIs. Methods. Retrospective study of newly diagnosed NSCLC patients treated with oral EGFR-TKIs over a 4-year period at a tertiary care institute in North India. Results. Of 76 patients studied, females and non-smokers constituted 32.9% and 48.7%, respectively. Majority of patients had adenocarcinoma (59.2%), stage IV (64.5%) disease and Karnofsky performance status <70 (74.5%). Gefitinib was the most frequently used EGFR-TKI (92.1%). Most common indication for the use of EGFR-TKIs was poor performance status (65.8%). Among assessable patients, disease control and progressive disease were evident in 66% and 34%, respectively. Most common side effects were skin rash (17%) and diarrhoea (10.6%). Patients with and without skin rash differed significantly in relation to objective response to treatment (100% versus 23.1%) and overall survival (median not reached versus 178 days). On multivariate logistic regression analysis, malignant pleural effusion was associated with occurrence of rash (odds ratio=0.19; 95% confidence interval = 0.04-0.95; p=0.04). Conclusions. Oral EGFR-TKIs appear to be useful for the treatment of clinically selected patients with advanced NSCLC. Occurrence of skin rash was independently associated with treatment response and better survival in the current study.

Simultaneous renal clear cell carcinoma and gastrointestinal stromal tumor in one case

Renal cell carcinoma is a tumor in kidney, while gastrointestinal stromal tumors are localized in the stomach and small intestine. They seldom occur simultaneously in sporadic case, both of which were suspective to sunitinib, a tyrosine kinases [RTKs] inhibitor. Our current case is novel in that concurrent RTK-related tumors are involved in one case. One possible explanation is the presence of some activating mutations

Impact of Lysophosphatidylcholine on the Plasminogen Activator System in Cultured Vascular Smooth Muscle Cells

The balance between tissue-type plasminogen activator (t-PA) and plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) regulates fibrinolysis. PAI-1 expression increases in atherosclerotic arteries and vascular smooth muscle cells (VSMCs) are one of major constituents of atheroma. We investigated the impact of lysophosphatidylcholine (lysoPC), an active component of oxidized low-density lipoprotein, on the plasminogen activator system of the rat VSMCs. The lysoPC stimulated the protein and gene expressions of PAI-1 but did not affect the protein expression of t-PA. Fibrin overlay zymography revealed that lysoPC increased the activity of PAI-1 in the conditioned media, while concurrently decreasing that of free t-PA. Vitamin E inhibited the lysoPC-induced PAI-1 expression. Further, lysoPC increased the intracellular reactive oxygen species (ROS) formation. Caffeic acid phenethyl ester, an inhibitor of NF-kappaB, blocked this lysoPC effect. Indeed, lysoPC induced the NF-kappaB-mediated transcriptional activity as measured by luciferase reporter assay. In addition, genistein, an inhibitor of protein-tyrosine kinase (PTK), diminished the lysoPC effect, while 7,12-dimethylbenz[a]anthracene, a stimulator of PTK, stimulated PAI-1 production. In conclusion, lysoPC does not affect t-PA expression but induces PAI-1 expression in the VSMC by mediating NF-kappaB and the genistein-sensitive PTK signaling pathways via oxidative stress. Importantly, lysoPC stimulates the enzyme activity of PAI-1 and suppresses that of t-PA.

Mecanismos genéticos e epigenéticos relacionados com a resposta e a resistência à terapia com inibidores tirosina quinase na leucemia mielóide crônica / [Genetic and epigenetic mechanisms related to response and resistance to tyrosine kinase inhibitor therapy in myeloid leukemia chronic]

O tratamento da leucemia mieloide crônica (LMC) foi radicalmente modificado com a introdução dos inibidores de tirosina quinase (ITK) na prática clínica. Entretanto, a resistência aos ITK é um problema clínico crescente que acomete 35% dos pacientes com LMC em fase crônica (FC). Dentre os mecanismos envolvidos na resistência, se destaca a presença de mutações no domínio quinase (DQ) da proteína BCR-ABL. Porém, estas mutações ocorrem em 30­60% dos pacientes resistentes, evidenciando a heterogenidade dos mecanismos subjacentes ao aparecimento da resistência. Processos epigenéticos, como a metilação do DNA, modificação de histonas e expressão de microRNAs (miRNAs) ainda não foram amplamente estudados em relação à resistência na LMC. Os miRNAs, pequenos RNAs que regulam a expressão gênica, têm surgido recentemente como um mecanismo epigenético importante na fisiologia do câncer. O objetivo principal deste trabalho foi analisar os padrões de resposta de um grupo de pacientes com LMC submetidos à terapia com Imatinibe (IM), visando identificar mecanismos genéticos e epigenéticos relacionados com a resposta e a resistência aos ITK. Para isto, foram estudados 264 pacientes com LMC tratados com IM por um tempo médio de 30 meses (6-123), com 70% dos casos utilizando o inibidor por >12 meses. As taxas de resposta foram de 76% de resposta citogenética completa (RCgC), 63% de resposta molecular maior (RMM) e 29% de resposta molecular completa (RMC) nos pacientes com LMC-FC. Foi identificado um grupo de respondedores tardios, que representam ~30% dos pacientes que não alcançaram uma RCgC e/ou RMM nos tempos ótimos após inicio do IM. Um grupo de 126 pacientes foi selecionado para pesquisa de mutações no DQ. A presença de mutações foi avaliada por sequenciamento direto, por um ensaio de PCR alelo específico (PCR-AS) para detecção da mutação T315I e a quantificação dos clones mutados foi realizada por pirosequenciamento. Dos casos analisados, 23% apresentaram mutações no DQ. As mutações mais frequentes foram T315I (20%) e F359I/V (11,4%). A quantificação realizada por piro-sequenciamento forneceu informações complementares relevantes sobre o papel do tamanho do clone mutado na resposta ou resistência. Em um grupo de 17 pacientes, selecionados de acordo à resposta obtida com IM, foi realizada uma análise do perfil de expressão de miRNAs maduros através de arrays de TLDA (do inglês TaqMan Low Density Array). Foi identificado um grupo de 4 miRNAs diferencialmente expressos ao diagnóstico quando comparados os grupos de pacientes com resposta ao IM vs resistentes ao IM: miR-155, -451, -18b, -125a-5p. Um grupo de 29 miRNAs apresentou um padrão similar de variação da expressão durante o tratamento. Os níveis de expressão dos miR-451 e miR-148a mostraram uma correlação inversa com a carga tumoral aferida pelos níveis do transcrito BCR-ABL. Esta correlação foi mais consistente para o miR-148a. As análises in silico para predição de alvos para o miR148a indicaram 6 alvos potencialmente relacionados com a LMC: os genes E2F3, PIK3R3, IKKα, IKKß, p27Kip e SHP-2. Foi comprovado que a expressão do miR-148a em linhagens celulares de LMC está regulada por metilação do DNA.